{Behandelepisode.Patient.Adressering}
{Behandelepisode.Patient.Adres}
{Behandelepisode.Patient.Postcode} {Behandelepisode.Patient.Woonplaats}

{Behandelepisode.Patient.Aanhef}, 

Met het ondertekenen van het formulier stemt u in met het onderzoek en de behandeling.
Uw osteopaat zal samen met u de onderstaande punten doornemen:

1. Uw osteopaat zal u over zijn/haar bevindingen tot nu toe informeren en zal u uitleggen welke
redenen er zijn om het onderzoek/de behandeling toe te passen en welke resultaten u kunt
verwachten.
Eventuele risico’s zullen genoemd worden. U kunt zelf besluiten of het onderzoek/de behandeling
bij u gedaan wordt of niet.

2. Als u dit prettig vindt, kan een door u vertrouwd persoon aanwezig zijn tijdens het uitvoeren van
onderzoek en behandeling.

3. Als u wilt dat het onderzoek/de behandeling gedaan wordt door iemand van uw eigen/ander
geslacht zal uw osteopaat u helpen zoeken naar een geschikt persoon.

4. U kunt op ieder moment besluiten het onderzoek/de behandeling af te breken. De behandelaar zal
hier onmiddellijk gehoor aan geven.

5. Uw osteopaat geeft u na uitleg over bovengenoemde punten graag bedenktijd. Deze bedenktijd
kan, als u dat wenst, duren tot de volgende afspraak.

6. Desgewenst kunt u een kopie van dit formulier ontvangen.

7. In het kader van zorgvuldigheid volgen geregistreerde osteopaten deze procedure. Bij vragen of
klachten kunt u zich wenden tot het beroepsregister waar uw osteopaat bij ingeschreven staat.

In te vullen:
Vertrouwd persoon aanwezig: ja/nee
	-  Ik ben door de osteopaat mondeling geïnformeerd over de onderzoeksresultaten tot nu toe en de
	   bovenstaande punten. Ik heb deze informatie begrepen.
	-  Ik geef toestemming voor de uitvoering van het onderzoek/de behandeling.

Datum:

Naam patiënt:				Naam osteopaat: {Behandelepisode.Behandelaar.VolledigeNaam}

Handtekening: 			Handtekening:

(Bij minderjarige patiënt)
Naam ouder/verzorger:

Handtekening: