Intramed Compleet aanvragen NVLF

Vragen met een * zijn verplicht

Praktijknaam*

Contactpersoon*

Geslacht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres*

Praktijkadres*

Postcode*

Plaats*

Praktijktelefoon*

Website

Emailadres voor digitale factuur*

Facturen worden altijd per e-mail verstuurd

Werk je nu met een ander programma, dan kunnen wij je gegevens overzetten naar Intramed. Hier kunnen kosten aan verbonden zijn. Wil je dat wij de gegevens voor je overzetten (converteren)?*

Ja (we nemen vooraf nog contact met je op)
Nee

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Van welk programma wil je de conversie?

Ga je Intramed alleen gebruiken op apparaten (PC’s, laptops) die op Windows draaien?*

Ja, al onze PC’s en/of laptops draaien op Windows
Nee, enkele/al onze PC’s en/of laptops draaien op iets anders dan Windows

Via onze nieuwsbrief en andere mailings houden wij je op de hoogte van de ontwikkelingen binnen Intramed, bijeenkomsten, acties en enquêtes. Wil je deze ontvangen?*

Ja
Nee

Beroepsgroepen binnen je organisatie*

(Meerdere beroepsgroepen mogelijk)

Specialisatie GGZ

Jeugd GGZ
Psycholoog

Specialisatie Ergotherapie

Kinderergotherapie

Specialisatie Oefentherapie

Kinderoefentherapie
Psychosomatische oefentherapie

Specialisatie Fysiotherapie

Andere beroepsgroep, namelijk:

Aantal eigenaren/therapeuten*

Vul onderstaand alle eigenaren en therapeuten in die binnen de praktijk werkzaam zijn. Waarnemers, vervangers en stagiaires vul je NIET in. Klik op het + teken naast de regel om meerdere therapeuten toe te voegen. Let op, naar aanleiding van het aantal ingevulde regels wordt de hoogte van de licentie bepaald.

Voorletters	Voornaam	Tussenvoegsel	Achternaam	M/V	E-mail	Mobiele nummer	Eigenaar of therapeut	Beroepsgroep

Aantal administratieve krachten (geen waarnemers of stagiaires)

In de praktijk werkende administratieve krachten (geen waarnemers of stagiaires). Klik op het + teken naast de regel om meerdere administratieve krachten toe te voegen.

Voorletters	Voornaam	Tussenvoegsel	Achternaam	M/V	E-mail	Mobiele nummer

Aanvullende opmerking

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wij zetten alvast een aantal gegevens voor je klaar, gericht op je eigen beroepsgroep. Mocht je na het proefdraaien de keuze willen maken om toch te stoppen dan kun je dit altijd, voor het einde van de proefperiode aan ons doorgeven. Wij zorgen dan dat je abonnement wordt stopgezet.

Samenvatting Voorwaarden

Een licentie voor het programma Intramed wordt eenmalig gratis verleend (aan nieuwe klanten) voor de komende drie maanden. De gratis proefperiode gaat meteen in na ontvangst van dit aanvraagformulier. De juiste geldigheidsdatum krijg je toegestuurd. Indien je besluit binnen de eerste drie maanden niet met het programma door te gaan, dien je dit kenbaar te maken via een e-mail aan info@intramed.nl, onder vermelding van je debiteurnummer en de reden van opzegging. De overeenkomst loopt tot het einde van het jaar volgend op dit jaar en wordt steeds stilzwijgend met één kalenderjaar verlengd. Opzegging van de overeenkomst of van een van de aanvullende producten kan alleen schriftelijk worden gedaan 3 maanden voor het einde van het contract.

Voorwaarden*

Ja, ik heb de Voorwaarden gelezen, ben op de hoogte van de prijzen en ga hiermee akkoord. Indien je dit aanvraagformulier invult namens een rechtspersoon garandeer je persoonlijk tot vertegenwoordiging bevoegd te zijn. Ik heb de personen van wie ik persoonsgegevens deel met Intramed BV op de hoogte gesteld. Je contractduur gaat per heden in.

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanvragen Intramed Compleet - NVLF

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Samenvatting Voorwaarden