Intramed Compleet aanvragen upsell basis

Vragen met een * zijn verplicht

Wat is je debiteurnummer?*

Dit nummer kan je vinden bovenin de balk van Intramed

Praktijknaam*

Contactpersoon*

Geslacht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres*

Draait Windows op alle apparaten (PC, laptops*) waarop je Intramed gebruikt/gaat gebruiken?

Ja, alle PC’s/laptops draaien op Windows
Nee, enkele PC’s/laptops draaien niet op Windows

* Gebruik van Intramed op tablet of mobiel valt hier buiten.

Je ontvangt in een aparte e-mail een gebruikersnaam en wachtwoord naar een digitaal aanmeldformulier. Deze gegevens zijn nodig om de online omgeving op maat te kunnen maken. Heb je vragen over het invullen, dan kan je contact opnemen met afdeling Verkoop (0182-621 191). Wanneer dit formulier wordt verstuurd maken wij voor jou een online omgeving met administraties en bijbehorende accounts aan wat maximaal twee weken kan duren.

Ga je gebruik maken van het patiëntportaal?

Lees hier wat het patiëntportaal inhoudt

Ja
Nee

We willen graag weten bij welke administratie(s) het patiëntportaal geactiveerd moet worden. Met administratie(s) bedoelen we de database(s) die je kunt selecteren bij het opstarten van Intramed, zie onderstaande afbeelding.

Naam administratie(s)

Gebruik de + naast het veld om meer administraties toe te voegen.

Via onze nieuwsbrief en andere mailings houden wij je op de hoogte van de ontwikkelingen binnen Intramed, bijeenkomsten, acties en enquêtes. Wil je deze ontvangen?*

Ja
Nee
Ik ontvang de nieuwsbrief al

Aanvullende opmerking

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Samenvatting Voorwaarden

Een licentie voor het programma Intramed wordt zonder aansluitkosten verleend (bij overstappen van Intramed Basis naar Intramed Compleet)
De overeenkomst loopt tot het einde van het jaar volgend op dit jaar en wordt steeds stilzwijgend met één kalenderjaar verlengd.
Opzegging van de overeenkomst of van een van de aanvullende producten kan alleen schriftelijk worden gedaan 3 maanden voor het einde van het contract.

Voorwaarden*

Ja, ik heb de Voorwaarden gelezen, ben op de hoogte van de prijzen en ga hiermee akkoord. Indien je dit aanvraagformulier invult namens een rechtspersoon garandeer je persoonlijk tot vertegenwoordiging bevoegd te zijn. Ik heb de personen van wie ik persoonsgegevens deel met Intramed BV op de hoogte gesteld. Je contractduur gaat per heden in.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.