Intramed Compleet aanvragen upsell online

Vragen met een * zijn verplicht

Wat is je debiteurnummer?*

Dit nummer kan je vinden bovenin de balk van Intramed

Praktijknaam*

Contactpersoon*

Geslacht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres*

Draait Windows op alle apparaten (PC, laptops*) waarop je Intramed gebruikt/gaat gebruiken?

Ja, alle PC’s/laptops draaien op Windows
Nee, enkele PC’s/laptops draaien niet op Windows
Nee, geen van de PC's/laptops draaien op Windows

* Gebruik van Intramed op tablet of mobiel valt hier buiten.

Werk je al met Intramed Plus?*

Ja
Nee

Werk je met Intramed Online?*

Ja
Nee

Welk programma gebruik je nu als EPD (Elektronisch Patienten Dossier)?

Indien je een ander programma dan Intramed gebruikt voor je EPD, geef dan hier aan welk programma dat is.

Je ontvangt in een aparte e-mail een gebruikersnaam en wachtwoord naar een digitaal aanmeldformulier. Deze gegevens zijn nodig om de online omgeving op maat te kunnen maken. Heb je vragen over het invullen, dan kan je contact opnemen met afdeling Verkoop (0182-621 191). Wanneer dit formulier wordt verstuurd maken wij voor jou een online omgeving met administraties en bijbehorende accounts aan wat maximaal twee weken kan duren.

Ga je gebruik maken van het patiëntportaal?

Lees hier wat het patiëntportaal inhoudt

Ja
Nee

We willen graag weten bij welke administratie(s) het patiëntportaal geactiveerd moet worden. Met administratie(s) bedoelen we de database(s) die je kunt selecteren bij het opstarten van Intramed, zie onderstaande afbeelding.

Naam administratie(s)

Gebruik de + naast het veld om meer administraties toe te voegen.

Via onze nieuwsbrief en andere mailings houden wij je op de hoogte van de ontwikkelingen binnen Intramed, bijeenkomsten, acties en enquêtes. Wil je deze ontvangen?*

Ja
Nee
Ik ontvang de nieuwsbrief al

Aanvullende opmerking

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Samenvatting Voorwaarden

Een licentie voor Intramed Compleet wordt eenmalig gratis verleend (aan bestaande Intramed Online klanten) voor de komende zes maanden. De gratis proefperiode gaat meteen in na ontvangst van dit aanvraagformulier. De juiste geldigheidsdatum krijg je toegestuurd.
Indien je besluit binnen de eerste zes maanden niet met het programma door te gaan, dien je dit kenbaar te maken via een e-mail aan info@intramed.nl, onder vermelding van je debiteurnummer en de reden van opzegging.
De overeenkomst loopt tot het einde van het jaar volgend op dit jaar en wordt steeds stilzwijgend met één kalenderjaar verlengd.
Opzegging van de overeenkomst of van een van de aanvullende producten kan alleen schriftelijk worden gedaan 3 maanden voor het einde van het contract.

Voorwaarden*

Ja, ik heb de Voorwaarden gelezen, ben op de hoogte van de prijzen en ga hiermee akkoord. Indien je dit aanvraagformulier invult namens een rechtspersoon garandeer je persoonlijk tot vertegenwoordiging bevoegd te zijn. Ik heb de personen van wie ik persoonsgegevens deel met Intramed BV op de hoogte gesteld. Je contractduur gaat per heden in.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.