Wijziging of nieuw IP-adres

Vragen met een * zijn verplicht

Debiteurnummer*

Naam*

E-mailadres*

Wat is je Intramed OnLine gebruikersnaam? (xxx@intramed.nl)*

Wil je een nieuw IP-adres doorgeven of een wijziging van IP-adres?*

Het nieuwe IP-adres is:*

Het oude IP-adres was:*

Wie is je internetprovider? (KPN, XS4ALL, ZIGGO e.d.)*

Wat is de locatie van dit IP-adres? (hoofdvestiging, nevenlocatie, thuis-adres)*

Ik ben gemachtigd om Intramed OnLine wijzigingen door te geven voor deze organisatie

CAPTCHA

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.