Vervolg Intramed aanvragen

Je hebt Intramed al aangevraagd en we hebben een paar aanvullende vragen zodat we je klantgegevens op orde kunnen maken.

  • Vragen met een * zijn verplicht
  • Dit nummer staat in de mail die je van ons hebt ontvangen
  • Vul onderstaand alle eigenaren en therapeuten in die binnen de praktijk werkzaam zijn. Waarnemers, vervangers en stagiaires vul je NIET in. Klik op het + teken naast de regel om meerdere therapeuten toe te voegen.
    VoorlettersVoornaamAchternaamM/VE-mailMobiele nummerEigenaar of therapeutSpecialisatie 
  • In de praktijk werkende administratieve krachten (geen waarnemers of stagiaires). Klik op het + teken naast de regel om meerdere therapeuten toe te voegen.
    VoorlettersVoornaamAchternaamM/VE-mailMobiele nummer 
  • Facturen worden altijd per e-mail verstuurd
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.