Home Aanvraagformulier Intramed Insight Extra/Zorgtopics

Aanvraagformulier - Zorgtopics module

Voor praktijken die aangesloten zijn bij Zorgtopics, is uitgebreide stuurinformatie beschikbaar. Met de dashboards van Insight Extra kun je zien hoe je praktijk ervoor staat op verschillende onderdelen.

Vul hieronder je gegevens in zodat we je data kunnen koppelen aan de dashboards.

Debiteurnummer*
Naam contactpersoon*
Let op: Het gaat hier om de contactpersoon voor Intramed Insight. Hier wordt ook de activeringscode naar verstuurd.
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Hoeveel administraties (database met patiëntgegevens) zijn er in gebruik?*
Om een juiste vergelijking te kunnen maken is het noodzakelijk dat we je aansluiten op alle in gebruik zijnde administraties.
Voer een nummer in van 1 tot 100.
E-mailadres*
Let op: Hier wordt de activeringscode naar verstuurd.
Voorwaarden*
- Ja, ik heb de Voorwaarden gelezen, ben op de hoogte van de prijzen en ga hiermee akkoord. Indien je dit aanvraagformulier invult namens een rechtspersoon garandeer je persoonlijk tot vertegenwoordiging bevoegd te zijn. Ik heb de personen van wie ik persoonsgegevens deel met Intramed BV op de hoogte gesteld. Je contractduur gaat per heden in.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.