Intramed Online melding storing

Vragen met een * zijn verplicht
Debiteurnummer
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Hidden
Naam
Telefoon*
E-mailadres*
De storing heeft betrekking op
- De webpagina kan niet worden gevonden
- Aanmelden op de website lukt niet
- Het starten van Intramed vanaf de website lukt niet
- Foutmelding in Intramed
- Traagheid in Intramed
- VPN-verbinding maken lukt niet (Sophos, Tunnelblick, stoplicht)
- Anders
Omschrijving van de storing
CAPTCHA
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.