Opzeggen Intramed zonder contact AM

Vragen met een * zijn verplicht

Praktijknaam*

Debiteurnummer*

Contactpersoon*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Je wilt helaas stoppen met Intramed. Zou je aan kunnen geven wat de oorzaak hiervan is?*

Meerdere keuzes zijn mogelijk

Je koos voor 'anders'. Kan je dat toelichten?

Intramed voldoet niet (meer) aan de verwachtingen

Kun je aangeven waarom Intramed niet (meer) bij je praktijk past?

Intramed voldoet niet om een reden die niet beschreven staat. Kan je dat toelichten?

Aanvullende opmerking

Is er nog iets dat je specifiek aan ons wilt melden of meegeven voor de toekomst?

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.